Kierownik Centrum Leczenia Mukowiscydozy – Lekarz Kierujący Oddziałem: prof. dr hab. n. med. Dorota Sands

Zastępca Kierownika Centrum Leczenia Mukowiscydozy – Lekarza Kierującego Oddziałem: dr n. med. Katarzyna Walicka – Serzysko 

Pielęgniarka Oddziałowa: Anna Stopczyk

Specjaliści Klinicznego Oddziału Chorób Płuc:

Lekarze:

• prof. dr hab. n. med. Dorota Sands,
• dr n. med. Katarzyna Walicka-Serzysko,
• dr n. med. Katarzyna Zybert,
• dr n. med. Justyna Milczewska,
• Joanna Jaworska,
• Łukasz Woźniacki,
• Anna Wołkowicz,
• Magdalena Solka,
• Malwina Dawidziuk,
• Adela Żaczkiewicz-Bartosiewicz,
• Małgorzata Lurzyńska-Walentynowicz

Konsultanci:

• gastroenterologia: prof. dr hab. n. med. Marek Woynarowski,
• diabetologia: lek. Edyta Jabłońska-Wypustek
• psychiatria: lek. Monika Kucińska
• bronchoskopia: lek. Małgorzata Polubiec-Kownacka.

Dietetycy:

• dr n. o zdr. Monika Mielus,
• Małgorzata Surowiecka,
• mgr Paulina Madej.

Fizjoterapeuci:

• mgr Natalia Jeneralska,
• mgr Aleksandra Cichocka,
• mgr Elżbieta Ziemak,
• mgr Ewa Siedlecka,
• mgr Elżbieta Bereda

Psycholog:

• dr n. o zdr. Urszula Borawska-Kowalczyk,
• mgr Agata Sujecka.

Pracownia Badań Czynnościowych Układu Oddechowego:

• dr n.med i n.o zdr. Magdalena Postek
• piel. Monika Michnowska
• Klara Cichocka

Struktura Klinicznego Oddziału Chorób Płuc:

• Oddział Chorób Płuc – I piętro
• Poradnia Leczenia Mukowiscydozy – II piętro
• Pracownia Biomarkerów kanału CFTR / Chlorki w pocie – II piętro
• Pracownia Badań Czynnościowych Układu Oddechowego – parter
• Pracownia Ultrasonografii Płuc – parter

Największy dziecięcy ośrodek leczenia mukowiscydozy w Polsce.

Centrum rozpoczęło swoją działalność leczniczą od dnia 9 stycznia 2017r.

Zapisy na wizyty można ustalać elektronicznie pod adresem: clm@szpitaldziekanow.pl

lub telefonicznie pod numerem telefonu (22) 76 57 402

Co to jest mukowiscydoza?

Podstawowe informacje o chorobie

Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate, ang. cystic fibrosis – CF) jest ogólnoustrojową chorobą przewlekłą o postępującym przebiegu. Jest  najczęściej występującą w populacji kaukaskiej genetycznie uwarunkowaną chorobą o autosomalnym recesywnym typie dziedziczenia. Pomimo ogromnemu postępowi jaki dokonał się na przełomie ostatnich lat  w  diagnostyce i leczeniu mukowiscydozy, nadal jest ona nieuleczalna. Obecnie określana jest jako choroba skracająca życie pacjentom dorosłym.

Zaburzenia w przebiegu mukowiscydozy

W rozwoju choroby podstawową rolę odgrywają mutacje genu CFTR ( ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 7.  Obecnie znanych jest ponad 2000 mutacji. W Polsce najczęstszą jest F508del stanowiąca aż 62 % wszystkich zmutowanych alleli. Konsekwencją defektu genu CFTR jest zaburzenie białka CFTR (ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Białko to pełni rolę min. kanału chlorkowego oraz bierze udział w wydzielaniu śluzu. Powstaje gęsta i lepka wydzielina prowadząca do upośledzenia drożności, przewlekłego stanu zapalnego i destrukcji przewodów wyprowadzających gruczołów zewnątrzwydzielniczych głównie w układzie oddechowym i w przewodzie pokarmowym (trzustka, wątroba, pęcherzyk żółciowy, jelita) . W płucach zagęszczony śluz przylega do powierzchni dróg oddechowych prowadząc do przewlekłego stanu zapalnego i zakażenia. W trzustce, zagęszczona wydzielina blokuje przewody trzustkowe, upośledzając dostarczanie enzymów trawiennych do jelit, utrudnia trawienie i wchłanianie najważniejszych składników odżywczych (białek i tłuszczów).

 Objawy kliniczne związane z mukowiscydozą :

Objawy ze strony układu oddechowego:

• Przewlekły kaszel lub/i produkcja wydzieliny
• Świszczący oddech
• Palce pałeczkowate
• Polipy nosa lub przewlekłe zapalenie zatok przynosowych
• Wyhodowanie w posiewie plwociny  typowych dla CF patogenów ( np. P. aeruginosa lub prątkami niegruźliczymi)

Objawy żołądkowo -jelitowe:

• Jelitowe: niedrożność smółkowa, wypadanie śluzówki odbytu, DIOS (zespół zaburzeń drożności dystalnego odcinka jelita krętego)
• Trzustkowe: niewydolność trzustki, zapalenie trzustki
• Wątrobowe: ogniskowa marskość żółciowa wątroby, nadciśnienie wrotne, przedłużająca się żółtaczka noworodków.

Następstwa niedożywienia i utraty soli:

• Brak prawidłowego rozwoju
• Ostry zespół utraty soli
• Rzekomy zespół Barttera, przewlekła alkaloza metaboliczna
• Hipoproteinemia – obrzęki
• Kwashiorkor ze zmianami skórnymi
• Objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach ( np. niedobór wit K mogący objawiać się krwawieniami w okresie noworodkowym)

Azoospermia obstrukcyjna

• Obustronny brak nasieniowodów

 Objawy kliniczne występujące w momencie rozpoznania mukowiscydozy u chorych nieobjętych CF NBS według wieku i częstości występowania:

0 -2 r.ż. :

• Zaburzenia rozwoju
• Biegunka tłuszczowa
• Nawracające infekcje dróg oddechowych w tym zapalenia oskrzeli/oskrzelików
• Niedrożność smółkowa
• Wypadanie śluzówki odbytu
• Obrzęki/hipoproteinemia/ zmian skórne o typie ”kwashiorkor”
• Ostre zapalenie płuc/ropniak
• Zespół utraty soli
• Przedłużająca się żółtaczka noworodków
• Niedobór witaminy K z objawami skazy krwotocznej

3-16 r.ż.:

• Nawracające zakażenia dróg oddechowych lub objawy „astmy”
• Palce pałeczkowate i „idiopatyczne” rozstrzenia oskrzeli
• Biegunka tłuszczowa
• Polipy nosa i zapalenie zatok przynosowych
• Przewlekła niedrożność jelit, wgłobienie
• Zapaść podczas upałów z hiponatremią
• Rozpoznanie CF u krewnych
   

Dorośli (często atypowa CF) :

• Azoospermia/wrodzony brak nasieniowodów
• Rozstrzenia oskrzeli
• Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych
• Ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki
• Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
• Ogniskowa marskość żółciowa wątroby
• Zaburzenia tolerancji glukozy
• Nadciśnienie wrotne
• Cholestaza / kamica żółciowa

Badanie przesiewowe

Wprowadzenie badań przesiewowych w kierunku mukowiscydozy ma na celu jak najwcześniejsze wykrycie choroby. Szybkie postawienie diagnozy umożliwia podjęcie działań profilaktycznych i leczenie zanim dojdzie do rozwoju zaawansowanych zmian. Badanie wykonywane jest obecnie na terenie całej Polski. Pomiędzy 3. a  6.dobą życia, zwykle w oddziale noworodkowym, pobieranych  jest  kilka kropel krwi na specjalnie do tego celu przeznaczoną bibułę filtracyjną. W tak przygotowanej próbce ocenia się stężenie immunoreaktywnej trypsyny. Jeśli jest ono zbyt wysokie wówczas z tej samej próbki wykonuje się  analizę DNA poszukując mutacji w genie CFTR. Na badanie weryfikacyjne do ośrodka przesiewowego (jest ich 8 w Polsce) wzywane są noworodki, u których występuje podwyższenie immunoreaktywnej trypsyny oraz co najmniej jedna mutacja.

Testy potowe

Jednym z podstawowych badań potwierdzających chorobę jest wykazanie zwiększonego stężenia elektrolitów w pocie. Testy potowe wykonywane są zarówno u niemowląt  podczas wizyty weryfikacyjnej po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku badania przesiewowego jak również u starszych dzieci i dorosłych, u których występują objawy kliniczne typowe dla mukowiscydozy.

Zasady leczenia

Mukowiscydoza jest chorobą wieloukładową wymagającą wielospecjalistycznego, kompleksowego leczenia obejmującego:

• profilaktykę i leczenie choroby oskrzelowo-płucnej,
• leczenie żywieniowe i terapię zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki,
• leczenie zmian zlokalizowanych w zatokach przynosowych,
• leczenie chorób towarzyszących i powikłań.

„10 złotych zasad” leczenia chorych na mukowiscydozę

1. Utrzymanie dobrego stanu odżywienia i uzupełnianie niedoborów żywieniowych

2. Codzienna fizjoterapia klatki piersiowej

3. Poprawa klirensu śluzowo-rzęskowego

4. Unikanie i wczesne leczenie pierwszorazowego zakażenia dróg oddechowych o etiologii Pseudomonas aeruginosa

5.  Leczenie przewlekłego zakażenia dróg oddechowych o etiologii Pseudomonas aeruginosa (antybiotyki wziewne)

6. Wczesne i intensywne leczenie zaostrzeń zmian oskrzelowo-płucnych

7. Leczenie przeciwzapalne

8. Wczesne rozpoznanie i leczenie powikłań

9. Opieka w specjalistycznym ośrodku CF z zaplanowanymi regularnymi wizytami

10. Ścisłe przestrzeganie wszystkich powyższych zaleceń.

Nabycie nowego patogenu (najczęściej bakterii Pseudomonas aeruginosa) przez pacjenta z mukowiscydozą negatywnie wpływa na przebieg choroby i w konsekwencji na czas przeżycia. Szczepy niektórych typowych dla CF bakterii są przenoszone pomiędzy pacjentami. W związku z tym, oprócz standardowych środków ostrożności  w praktyce klinicznej wprowadzone są standardy segregacji i izolacji pacjentów w ośrodkach mukowiscydozy. Pacjent przychodzący na wizytę do Poradni Mukowiscydozy lub pozostający na oddziale szpitalnym powinien nosić maseczkę i unikać kontaktu z innymi pacjentami.    

Szczepienia ochronne

Ze względu na przewlekłą chorobę oskrzelowo-płucną wszystkim pacjentom z mukowiscydozą zaleca się wykonywanie obowiązkowych szczepień ochronnych (jeśli brak szczególnych przeciwwskazań) oraz szczepień zalecanych, w tym:

• Szczepienie przeciwko ospie wietrznej (szczepionka finansowana z budżetu dla dzieci uczęszczających do żłobka zgodnie z PSO na dany rok)
• Szczepienie przeciwko pneumokokom (szczepionka finansowana z budżetu zgodnie z PSO na dany rok)
• Szczepienie przeciwko dwoince zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
• Coroczne szczepienia przeciwko grypie
• Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

U większości pacjentów szczepienia mogą i powinny być realizowane w ramach opieki lekarza POZ. Dokumentem potwierdzającym przeprowadzenie szczepień jest Karta Uodpornienia przechowywana w miejscu wykonywania szczepień u danego pacjenta.

Fizjoterapia

• Leczenie żywieniowe
• gastrostomia odżywcza

U dzieci z mukowiscydozą częstym problemem klinicznym jest niedożywienie. Na szczęście obecnie radzimy sobie z nim coraz lepiej. Jednak zdarzają się nadal sytuacje, w których karmienie doustne jest niewystarczające. Wówczas chory może wymagać założenia gastrostomii odżywczej.

Gastrostomia jest to przetoka żołądkowo-skórna, która pozwala podawać pokarm bezpośrednio do przewodu pokarmowego z pominięciem jamy ustnej. Zapewnia to podaż składników pokarmowych i energii niezależnie od woli pacjenta.

Gastrostomia może być zakładana w trakcie zabiegu operacyjnego, jednak obecnie niemal wszyscy pacjenci mają ją zakładaną w trakcie gastroskopii (tak zwany PEG). Jest to metoda małoinwazyjna i już tego samego dnia pacjent może być przez nią karmiony. Dzięki PEG-owi można podawać specjalne mieszanki żywieniowe we wlewie nocnym lub w porcjach (tak zwanych bolusach), co u większości dzieci przynosi bardzo pozytywne efekty już w 2-3 miesiące od zabiegu. Bogatokaloryczne mieszanki żywieniowe pacjent otrzymuje najczęściej za darmo.

• żywienie pozajelitowe

W przypadku bardzo ciężkiego stanu chorego lekarz może rozważyć żywienie podawane bezpośrednio do krwi. Jest to tak zwane żywienie pozajelitowe, które eliminuje konieczność trawienia składników odżywczych w przewodzie pokarmowym. Do żywienia pozajelitowego niezbędne jest dojście centralne, czyli gruba kaniula umieszczona w centralnym naczyniu żylnym. Dojście centralne zakładane jest najczęściej w znieczuleniu ogólnym.

• cewnik centralny – port naczyniowy

Niewydolność oddechowa 

Niewydolność oddechowa stanowi  następstwo upośledzenia wymiany gazowej w płucach w aspekcie natleniania lub/i usuwania dwutlenku węgla. Ostra niewydolność oddechowa może wystąpić w przebiegu zaostrzenia zmian oskrzelowo-płucnych,  szczególnie u pacjentów z zaawansowaną chorobą płuc. Rozwój przewlekłej niewydolności oddechowej jest naturalną konsekwencją przebiegu mukowiscydozy, ma przewlekły i nieodwracalny przebieg. Wymaga przewlekłego leczenia tlenem, czasem nieinwazyjnej lub w wyjątkowych przypadkach inwazyjnej wentylacji mechanicznej.

Pacjenci wymaga zakwalifikowania do domowego leczenia tlenem. A u części z nich dodatkowo stosowana jest nieinwazyjna wentylacja mechaniczna ( NIV-ang nonoinvasive mechanical ventilation) w systemie BIPAP ( ang. bilevel positive airway pressure – dwupoziomowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Ma ono na celu  obniżanie ciśnienia parcjalnego CO2 oraz poprawę skuteczności fizjoterapii (zmniejsza wysiłek oddechowy, ułatwia ewakuację wydzieliny, stabilizuje czynność płuc i zwiększa wydolność wysiłkową). Pacjenci oddychają przez maskę nosową lub ustno-nosową mieszaniną powietrza ze zwiększonym przepływem tlenu, które wprowadzane są do układu oddechowego pod dodatnim ciśnieniem.

U chorych z całkowitą niewydolnością oddechową należy szczególnie uważnie kontrolować przepływ tlenu i odpowiednio go redukować by nie dopuścić do kumulacji CO2. Pacjenci wymagający NIV zwykle pozostają pod opieką domowego ośrodka wentylacji mechanicznej. U części z nich NIV stanowi „pomost do transplantacji płuc”.

Opieka paliatywna

W schyłkowym etapie choroby chorzy powinni mieć zapewnioną właściwą opiekę. Opieka paliatywna ma na celu poprawę jakości życia, zapobieganie cierpieniu, niesienie ulgi pacjentowi oraz wsparcie rodziny. W krańcowej niewydolności oddechowej zasadniczym celem postępowania jest zwalczanie objawów takich jak ból, duszność, lęk, nudności, wymioty, zaburzenia łaknienie, wyniszczenie. Konieczne jest stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych, leków przeciwlękowych, wsparcia w oczyszczaniu dróg oddechowych, tlenoterapii, nieinwazyjnych metod wspomagania oddychania, opieki psychologicznej. Pacjenci kierowani są pod opiekę hospicjów domowych oraz ośrodków domowej wentylacji mechanicznej.

Antybiotykoterapia wziewna

Dzieci z zakażeniem dróg oddechowych Pseudomonas aeruginosa otrzymują antybiotyk wiewny. W Polsce najczęściej jest to kolistyna dostępna w ampułkach po 1 milion jednostek. Lek jest w postaci proszku i wymaga rozpuszczenia najlepiej w mieszaninie 0,9% NaCl oraz wodzie do wstrzykiwań (aqua pro injectione) w stosunku 1:1 lub w 2 ml 0,9% NaCl. Lek podawany jest w nebulizacji 2x dziennie pod koniec schematu fizjoterapii ( czyli zwykle po podaniu Ventolinu lub innego B2- mimetyku, nebulizacji z soli hipertonicznej lub fizjologicznej i po drenażu oskrzeli). Leczenie jest przewlekłe i nie należy go przerywać bez uzgodnienia z lekarzem z CLM.

Innym lekiem stosowanym wziewnie jest tobramycyna. Niestety terapia tym antybiotykiem jest kosztowna i wynosi około 5 000 zł na 2 miesiące. W odróżnieniu od kolistyny lek podaje się w cyklach 28 dniowych (4 tygodnie), po czym następuje 4-tygodniowa przerwa. W Polsce część chorych dzieci jest leczonych w ramach specjalnego programu lekowego finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Nasz ośrodek prowadzi taki program, ale żeby do niego przystąpić pacjent musi spełniać kilka wymogów. Najważniejszym jest deklaracja regularnego zgłaszania się na wizyty co 2 miesiące. Inne kryteria włączenia to wiek powyżej 6 lat oraz przewlekłe zakażenie dróg oddechowych Pseudomonas aeruginosa oporne na kolistynę.

Leczenie w Centrum

Wezwanie z powodu dodatniego wyniku badania przesiewowego

W przypadku nieprawidłowego wyniku badania przesiewowego niezbędna jest weryfikacja podejrzenia mukowiscydozy w ośrodku specjalizującym się w diagnozowaniu i leczeniu tej choroby. Miejsce i termin zgłoszenia ustalane są podczas poprzedzającej wizytę rozmowy telefonicznej. Informacje kontaktowe uzyskiwane są z danych umieszczonych na bibule przesiewowej. Na konsultację dziecko zgłasza się z opiekunem prawnym.  Konieczne jest dostarczenie skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, dokumentacji medycznej dziecka w tym książeczki zdrowia dziecka, kart informacyjnych pobytów szpitalnych, konsultacji lekarskich, wyników badań laboratoryjnych, radiologicznych i ultrasonograficznych, Trzeba także zabrać ubranie na zmianę i jedzenie dla dziecka. Podczas pobytu w naszym ośrodku odbywa się ocena rozwoju pacjenta i badanie lekarskie. Wykonywane są dwiema metodami testy potowe. Wynik testu wykonanego metodą  ilościowej jontoforezy pilokarpinowej  uzyskuje się po kilku dniach.  Natomiast rezultat testu potowego przeprowadzonego metodą konduktometryczną otrzymywany jest tuż po jego. Informacja o wynikach badań oraz wynik analizy DNA przesyłany jest na adres rodziców po otrzymaniu wykonanych wyników. Jeśli stan dziecka tego wymaga to zostaje ono pod dalszą opieką Centrum Leczenia Mukowiscydozy. Opieką ośrodka  objęci są pacjenci nie tylko z postawionym rozpoznaniem mukowiscydozy a także wymagający obserwacji z powodu nieprawidłowych wartości testów potowych lub tacy, u których stwierdzono obecność dwóch mutacji w genie CFTR przy czym przynajmniej jedna z nich ma niejasne konsekwencje kliniczne.

Hospitalizacja jednodniowa

Dziecko zgłasza się z opiekunem prawnym na II piętro Centrum Leczenia Mukowiscydozy w terminie ustalonym wcześniej drogą telefoniczną (227657401) lub mailową (clm@szpitaldziekanow.pl). Niezbędne jest posiadanie skierowania do Klinicznego Oddziału Chorób Płuc. Dziecku zostaje przydzielona sala, gdzie odbywają się konsultacje specjalistyczne. pacjenci przebywający poza pokojem powinni nosić maseczki Odstępstwo od tej reguły można zrobić w przypadku niemowląt i okresie wczesnodziecięcym. Na wizytę należy przygotować 3-dniowy dzienniczek żywieniowy uwzględniający godziny, ilość i skład posiłków oraz ilość j jakość oddawanych stolców. Rodzice powinni udzielić informacji i jeśli posiadają dostarczyć dokumentację medyczną  dotyczącą objawów chorobowych, zaostrzeń, hospitalizacji, konsultacji specjalistycznych, badań laboratoryjnych, radiologicznych i ultrasonograficznych a także przyjmowanych leków sposobu wykonywanej fizjoterapii drzewa oskrzelowego.